KNMG, alternatieve dokters en 1 april

Nee, het is geen 1 april grap. De KNMG deed op 1 april 2008 de nota met de titel: Gedragsregel. De arts en niet-reguliere behandelwijzen het daglicht zien. IOCOB geeft de gedragsregel weer en levert commentaar. Er zijn 2 belangrijke inconsistenties in de gedragsregels.

Ten eerste kan een arts niet en behandelen volgens eerst reguliere methoden en tegelijk volgens bewezen methoden. Veel niet reguliere behandelwljzen zijn namelijk wel bewezen en veel niet reguliere behandelingen niet....

Ten tweede, bij niet reguliere behandelingen zou de arts nooit schade mogen veroorzaken. Dat is aantoonbaar onjuist, elke behandeling, regulier of niet regulier heeft risico's, vermoedelijk zijn die van niet reguliere behandelvormen zelfs veel lager! Dat blijkt in ieder geval uit het ministeriele document uit 2005, van de Raad van Volksgezondheid en Zorg...!

De gedragsregels zijn verder voor een groot deel duidelijk en daadwerkelijk zinvol. We nemen aan dat artsen impliciet deze regels al lang volgden, regulier of niet regulier. Naast die 2 tijdbommen hierboven genoemd, zijn er verder slechts bij enkele onderdelen addertjes onder het gras. Maar delen van het KNMG standpunt zijn een zinvolle omschrijving van wat (denken wij) vrijwel alle regulier en niet-regulier werkende artsen doen. 

Niet regulier en regulier, eperimenteel en etnocentrisme 

Drie algemene overwegingen gaan vooraf: 

1. Niet-reguliere behandelwijzen worden op verschillende manieren aangeduid en omschreven. Gangbaar zijn begrippen als ‘alternatieve’ en ‘complementaire’ geneeskunde. Beide begrippen kunnen echter tot misverstanden aanleiding geven. Ook termen als ‘geneeskunde’ of ‘geneeswijzen’ kunnen verwarring oproepen. De KNMG is dan ook van mening dat moet worden gesproken van ‘reguliere’ en ‘niet- reguliere’ ‘behandelwijzen’.

Zo begint het stuk. De keuze voor de terminologie regulier versus niet-regulier is een wijze keuze. Het enige verschil dat daarmee aangegeven wordt, binnen ons westers behandelkader, is of een behandelling gemeengoed is of niet. En dat zowel regulier als niet regulier niet geneest, maar behandelt…

2. Met reguliere behandelwijzen wordt in dit standpunt gedoeld op methoden van diagnostiek, preventie en behandeling die gebaseerd zijn op de kennis, vaardigheden en ervaring die nodig zijn om de artsentitel te behalen en te behouden, die algemeen door de beroepsgroep worden aanvaard en deel uitmaken van de professionele standaard. Niet-reguliere behandelwijzen zijn methoden van diagnostiek en behandeling die buiten deze omschrijving vallen.  

Deze omschrijving is ook heel strak en duidelijk, want in Nederland maken alternatieve behandelwijzen (helaas en nog) geen deel uit van de medische opleiding. Alleen de omschrijving is statisch. In de VS zijn al meer dan 30 universiteiten actief met onderwijs op het gebied van niet-reguliere behandelvormen. Dan vervalt het onderscheidend vermogen van de termen weer.

en

3. Het is inherent aan de ontwikkeling van de medische wetenschap dat experimentele behandelwijzen plaatsvinden waarvan wetenschappelijk onderzocht moet worden of ze resultaat hebben. De KNMG beschouwt dergelijke experimentele behandelwijzen alleen dan als reguliere behandelwijzen als ze gebaseerd zijn op erkende wetenschappelijke paradigma’s en worden toegepast binnen het wettelijk toetsingskader en de normen en uitgangspunten van medisch wetenschappelijk onderzoek.  

Erkende wetenschappelijke paradigma’s….. Erkend door wie? Dit klinkt behoorlijk etnocentristisch.

Eperimentele behandelwijzen rekent de KNMG dus tot de regiuliere behandelwijzen… Dat kan en is een keuze. Hyperthermie bij kanker, stamceltherapie bij MS en ALS wordt hierbij dus gezien als regulier. De toepassing daarvan zou echter dan alleen binnen een eperimenteel protocol moeten verlopen. Een strakke eis, die volgens IOCOB op het eerste gezicht terecht lijkt. Maar! Binnen de reguliere behandelvormen bestaan er enorm veel die tot nu toe nog niet bewezen zijn, of waarvan bewezen zijn dat ze niet duidelijk werkzaam zijn. Toch maken die behandelwijzen deel uit van het handelen van vele artsen. Als je dat allemaal onder eperimenteel gaat scharen, komt de hele machine van behandelen tot een krakende stilstand!

Westers etnocentrisme!

 We geven even de definitie weer:  

Etnocentrisme: Het verschijnsel waarbij processen en gebeurtenissen uitsluitend vanuit het perspectief van één etnische groep worden weergegeven. Het probleem is dat dit specifieke perspectief meestal als universeel wordt gepresenteerd. Een etnocentrisch perspectief houdt in dat ‘andere’ visies of ervaringen worden weggelaten of verdraaid. 

Nou, dan zijn  we nu in Nederland met dit document wel erg westers etnocentristisch bezig. Geen ruimte voor andere benaderingen dan de onze…

Normen voor artsen 

Vervolgens de specifieke normen voor artsen. De KNMG verwijst daarbij naar enkele van de KNMG gedragsregels:

Gedragsregel 1: "Artsen zijn gehouden de zorg van een goed hulpverlener te betrachten, en daarbij te handelen met inachtneming van de professionele standaard."

Deze algemene norm wordt onder meer in de gedragsregels van de KNMG nader uitgewerkt. In de context van het toepassen van niet-reguliere behandelwijzen zijn in het bijzonder de volgende gedragsregels van belang: 

Gedragsregel 2: “Aan ieder die zich tot hem wendt in zijn hoedanigheid als arts verleent hij de noodzakelijke behandeling, begeleiding, adviezen en beoordelingen overeenkomstig de eisen, die hem op grond van zijn beroep en deskundigheid mogen worden gesteld.”;  

 Lijkt ons voor de hand liggend en duidelijk!

Gedragsregel 3: “De hulpverlening door de arts dient van goede kwaliteit te zijn (…). De arts houdt zijn medische kennis en vaardigheden van dat deel van de geneeskunst dat hij beoefent op peil en levert waar mogelijk aan de ontwikkeling daarvan een bijdrage. Na- en bijscholing zijn hierbij noodzaak.”; 

Gedragsregel 7: “Het is de arts niet toegestaan geneeswijzen toe te passen met voorbijgaan aan methoden ter diagnostiek en behandeling welke algemeen in de medische wereld zijn aanvaard.”  

Tja, wat nu met een tenniselleboog. Zou je volgens deze regel moeten inspuiten met corticosteroiden (regulier, maar niet bewezen werkzaam en met bijwerkingen), i.p.v. acupunctuur (niet regulier maar wel bewezen werkzaam en zonder bijwerkingen).

Het document vervolgt met een serie bullets: 

• Artsen zijn zich er voortdurend van bewust dat de diagnostiek, behandelwijzen en adviezen die zij aanbieden zijn omgeven met het gezag van de opleiding tot arts/specialist en de artsen- dan wel specialistentitel.

Mee eens! 

• Voor elke medische behandeling dient een volgens de professionele standaard gestelde (voorlopige) medische diagnose het uitgangspunt te zijn.

Mee eens! 

• Artsen richten zich in hun diagnostiek en behandeling naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met hun klinische expertise en rekening houdend met de wensen, verwachtingen en ervaringen van de patiënt.

Mee eens. Het best beschikbare bewijs dient altijd centraal te staan bij welke behandeling dan ook.  En de klinische epertise!

• Artsen dienen de patiënt te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een behandeling. Als de arts (mede) een niet-reguliere behandelwijze overweegt, maakt de arts naar de patiënt toe een duidelijk onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen.

Dit wordt een lastige, tenzij er gebruik gemaakt wordt van de door de KNMG aanbevolen terminologie. Niet-regulier is alles wat niet aan de universiteit onderwezen wordt.

Elke patient die naar een homeopaat, osteopaat, manueel therapeut, acupuncturist gaat, begrijpt dat, lijkt ons. In de komende jaren zal dit echter ook in Nederland lastig worden. Want we verwachten dat Nederlandse universiteiten eindelijk de achterstand gaan inlopen en onderwijs gaan geven in acupunctuur, hypnotherapie, mindfulness, e.d. Dat gebeurt al mondjesmaat. Maar nog niet structureel, zoals in de VS. Zodra die inburgering van de Geintegreerde Geneeskunde ook hier plaats gaat vinden, vervalt de scheiding regulier en niet-regulier.

• Indien op grond van de stand van de wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de effectiviteit, duur en (neven)effecten van een door de arts voorgestelde of door de patiënt gevraagde behandelwijze, dan informeert de arts de patiënt hierover.

Nou dit wordt nog lastiger.  Vooral voor de reguliere collega’s. Stel je voor, de neuroloog schrijft een middel tegen bij oogverlammingen. We weten dat dat middel soms helpt. Maar de wetenschappelijke studies konden dat tot nu toe niet hard maken. Dat lag voor een groot deel aan de meet methoden. Dan moet de neuroloog zeggen: mevrouw of meneer, u krijgt een middel dat helpt, alleen we kunnen het niet aantonen….Dat zal dan (helaas) bij aardig wat behandelingen gezegd moet gaan worden. Terwijl de acupuncturist bijvoorbeeld die acupunctuur geeft bij postoperatieve misselijkheid geheel evidence based werkt…

• De verantwoordelijkheid van de arts beperkt zich niet tot het aanbieden van curatieve behandelingen. Tot de professionele standaard van de reguliere geneeskunde behoort ook het oog hebben voor het bredere welzijn van de patiënt, het begeleiden van de patiënt bij existentiële vragen die worden opgeroepen door de ziekte, empathie, palliatieve zorg, stervensbegeleiding en het bieden van troost.

UIteraard! 

• Een patiënt die geïndiceerde reguliere behandelwijzen afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, wordt door de arts gewezen op de mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen. Volhardt de patiënt desondanks in de afwijzing van reguliere behandelwijzen, of zijn er geen reguliere behandelwijzen (meer) beschikbaar, dan biedt de arts geen behandelwijzen aan die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen. Schade moet in dit kader breed opgevat worden. Naast directe fysieke schade die inherent is aan de behandeling, wordt onder schade ook verstaan: het  bieden van valse hoop op genezing of verbetering van de klachten; het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling; het niet of niet-tijdig inzetten, of afraden van methoden van diagnostiek en behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen zijn aanvaard; het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen betreffende de patiënt (zoals een regulier gestelde diagnose).

Te allen tijde blijft het tot de verantwoordelijkheid van de arts behoren om de patiënt te wijzen op het belang van reguliere behandelwijzen en daarnaar steeds te verwijzen.

Helemaal goed, valse hoop is nooit goed, en blijven strijden voor een lost case counter productief. Dit is duidelijk ingegeven door de Sylvia M affaire.  Maar nu ‘de schade’. Geen schade mag ontstaan, geen directe fysieke schade die inherent is aan de behandeling…

Dit is echt iets waar niet over nagedacht is. Elke medische handeling heeft immers bijwerkingen. Het voorschrijven van Valeriaan, het voorschrijven van een cholesterolverlager, of het voorschrijven van wat dan ook, altijd kan een zeldzame bijwerking ontstaan. Dus dat deel slaat echt nergens op! 

• Artsen dragen ervoor zorg dat in het dossier van de patiënt op zorgvuldige wijze aantekening wordt gehouden van feiten en overwegingen met betrekking tot de aspecten die hiervoor zijn genoemd.

Goed. 

Praktijk toetsing

1. Een patient wil acupunctuur voor de tennis elleboog. Volgens de richtlijnen moet hij eerst regulier behandeld worden. Acupunctuur is echter volgens de laatste meta-analyse de enige echt werkzame behandeling, de andere, regulier methoden zijn volgens Cochrane onwerkzaam…  Wat nu?

 2. Een patient met een darmaandoening (IBS) en diarree wil geen immodium tabletten (regulier, alleen diarree stoppend), maar niet regulier: acupunctuur of probiotica (diverse positieve studies)…

3.  Een patient op OK wil acupunctuur tegen de misselijkheid, aantoonbaar effectief en vermoedelijk beter dan farmceutische middelen zoals odansetron…

 Deze casus laten zien dat de regels niet het juiste kader bieden, omdat er een inconsistentie in zit. Dit door de scherpe scheiding tussen regulier en niet regulier en bewezen versus onbewezen…