Geneesmiddelen voor neuropatische pijn

Er zijn een aantal families geneesmiddelen die werkzaam kunnen zijn voor patienten met neuropatische pijnen. Die families zijn de volgende: anti-epileptica, tricyclische antidepressiva, en opioïden (oxycodon en tramadol). Verschillende middelen uit deze groepen worden al vele jaren toegepast bij neuropathische pijn, zonder dat ze in Nederland voor deze indicatie waren geregistreerd.

De anti-epileptica gabapentine en pregabaline zijn wel in Nederland geregistreerd voor de behandeling van perifere neuropathische pijn; pregabaline is ook geregistreerd voor centrale neuropatische pijn, en het anti-epilepticum carbamazepine voor trigeminusneuralgie. Capsaïcinecrème is in sommige Europese landen geregistreerd voor neuropathische pijn.

We citeren het farmacotherapeutische kompas over de verschillende klassen geneesmiddelen, als onafhankelijk overzicht.

Antidepressiva 

Tricyclische antidepressiva, met name amitriptyline, zijn het meest uitgebreid onderzocht, met name bij diabetische neuropathie en in mindere mate bij postherpetische neuralgie. Het aangrijpingspunt wordt onder andere gezocht in de beïnvloeding van de natriumkanalen in de zenuwvezels. Er zijn aanwijzingen dat ze vergeleken met placebo bij circa dertig procent meer patiënten de neuropathische pijn met de helft verminderen. In de klinische praktijk is de respons vaak onvoldoende en hebben met name ouderen last van cholinerge en noradrenerge bijwerkingen. Nortriptyline heeft deze bijwerkingen veel minder en wordt daarom bij ouderen aangeraden, hoewel het bij neuropathische pijn weinig is onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat niet-tricyclische antidepressiva, zoals paroxetine, minder werkzaam zijn dan tricyclische. Voor verdere gegevens over tricyclische antidepressiva zie Depressie en antidepressiva.Alleen duloxetine, een antidepressivum met een selectieve serotonine en noradrenaline heropnameremmende werking is geregistreerd voor diabetische perifere neuropathie. In twee onderzoeken verminderde het bij circa 50% van de patiënten de pijn met ten minste de helft vergeleken met 26% bij placebo. Circa 20% staakte het gebruik vanwege bijwerkingen, in het bijzonder misselijkheid. 

Anti-epileptica

Anti-epilepticaPregabaline is in kortdurende onderzoeken onderzocht bij matige tot ernstige pijn bij diabetische neuropathie en bij postherpetische neuralgie. De pijn nam dosisafhankelijk bij 20–50% van de patiënten af met 50%, vergeleken met 10–30% bij placebo. Voor beide indicaties is de werkzaamheid op de lange termijn nog onvoldoende vastgesteld. Pregabaline is niet onderzocht bij neuropathische pijn door het carpale-tunnelsyndroom en door mononeuritis; volgens de fabrikant de twee meest voorkomende oorzaken van neuropathische pijn. Extrapolatie van de aangetoonde werking naar andere indicatiegebieden met perifere neuropathische pijn moet met voorzichtigheid gebeuren, omdat tot nu toe de meeste middelen werkzaam bij diabetische polyneuropathie, niet werkzaam zijn gebleken bij patiënten met hiv.Bij postherpetische neuralgie lijkt pregabaline iets werkzamer dan bij diabetische polyneuropathie. Bij patiënten met last van slaperigheid ziet men een hogere respons dan bij de patiënten die er geen last van hadden. In indirecte vergelijking lijkt de werkzaamheid in deze twee neuropathische pijnmodellen vergelijkbaar met andere anti-epileptica die hierbij zijn onderzocht, zoals onder meer carbamazepine en gabapentine. In geen enkel onderzoek zijn verschillende anti-epileptica direct met elkaar vergeleken. In een ongepubliceerd vergelijkend onderzoek bij diabetische polyneuropathie was de werkzaamheid van pregabaline niet groter dan van placebo, zowel op de respons als op de gemiddelde pijnscore gemeten, terwijl amitriptyline 75 mg/dag op beide uitkomstmaten significant verschilde van placebo.Volgens een Cochrane-overzicht is er verder met gabapentine geen bewijs dat het werkzamer is dan carbamazepine. Carbamazepine is echter met name onderzocht bij trigeminusneuralgie, waarbij het bij 30–50% meer patiënten de pijn verminderde dan met placebo. Bij diabetische neuropathie zijn van carbamazepine, fenytoïne en gabapentine in beperkt onderzoek significante effecten aangetoond: na twee weken was met deze anticonvulsiva bij 30–50% meer patiënten de pijn verminderd dan met placebo. Van gabapentine en fenytoïne was echter niet in alle onderzoeken de werkzaamheid significant verschillend van placebo. Voor gabapentine wordt dit geweten aan een te lage dosering in sommige onderzoeken.Alleen pregabaline is voor centrale neuropathische pijn geregistreerd, gebaseerd op onderzoek bij patiënten met pijn door ruggenmergletsel. Het effect op de pijnrespons van pregabaline bij deze vorm van centrale neuropathische pijn lijkt geringer dan in de studies met perifere neuropathische pijn. Bij 21,7% van de patiënten verbeterde de pijnscore met 50% of meer, ten opzichte van 7,5% van de patiënten met placebo. Pregabaline is niet onderzocht bij andere vormen van centrale pijn, zoals bij multiple sclerose of na een beroerte.Het bijwerkingenprofiel van pregabaline lijkt vooralsnog vergelijkbaar met dat van gabapentine. 

Peper creme of Capsaicine creme 

Capsaïcine-crème is werkzaam gebleken bij neuropathische pijn. In Nederland is het beschikbaar als capsaïcine 0,075% FNA crème. Vergeleken met placebo kan bij één op de zes behandelde patiënten een pijnvermindering van ten minste 50% worden verwacht (NNT na acht weken is 5,7). De brandende pijn op de plaats van smeren, die bij een derde van de patiënten met name op de eerste twee–3 dagen optreedt, beperkt het gebruik. 

Opium-afgeleide middelen

Van de opioïden zijn er van methadon, tramadol en oxycodon, uit onderzoek enige aanwijzingen voor werkzaamheid bij neuropathische pijn; vergelijkend onderzoek met andere middelen ontbreekt. De werkzaamheid en het bijwerkingenprofiel van tramadol lijken minder gunstig dan die van amitriptyline en carbamazepine.