Grootste objectieve website voor
 complementaire en alternatieve geneeskunde

IOCOB

Home > Complementaire behandelwijzen > Science > Medische wetenschap in revisie

Medische wetenschap in revisie

Share |
Onze reguliere geneeskunde begint nu wel heel veel scheuren te vertonen. De keuze voor wat het hoogste wetenschappelijke bewijs is, is willekeurig en berust op flinterdunne argumenten, termen die al jaren gehanteerd worden, zoals schizofrenie worden achterhaalde concepten genoemd, en bij het voorschrijven van medicijnen worden richtlijnen gebruikt die sterk beinvloed zijn door de farmaceutische industrie. En dat zijn nog maar drie topics die momenteel in de vakpers te vinden zijn. Er zijn er nog veel meer, die alle aantonen hoe wankel ons schijnbaar robuste wetenschapsgebouw binnen de geneeskunde is.

Wetenschap op drijfzand en over belangenverstrengeling

Tracy James schreef kortgeleden een artikel met als titel Hearts, Minds, and Maladies: Toward a Critical Theory of the Commodification of Pharmaceuticals. Dat gehele artikel is op het internet te lezen. Het bevat een schokkende hoeveelheid feiten waaruit blijkt dat onze medische wetenschap en de geneesmiddelen die voorgeschreven worden stukken veel minder hecht zijn, dan bijvoorbeeld de leden van de Vereniging van de Kwakzalverij ons willen doen geloven. Tracy James geeft in haar inleiding al aan dat er enkele denkers binnen de geneeskunde zijn, die de grenzen van ons medisch kenvermogen en onze tradities al duidelijk onder schot hebben genomen, zoals de wetenschapstheoreticus Max Horkheimer. Ze stelt met Horkheimer: 

  1. First, science accepts as a principle that its every step has a critical basis, yet the most important step of all, the setting of tasks, lacks a theoretical grounding and seems to be taken arbitrarily.
  2. Second, science has to do with a knowledge of comprehensive relationships; yet, it has no realistic grasp of that comprehensive relationship upon which its own existence and the direction of its work depend, namely, society”. 

 Ze geeft dan ook aan dat: Horkheimer’s account of the chasm between scientific pursuits and the compellingly obvious needs of humankind has proven hauntingly prophetic.  Kortom, onze medische wetenschap sluit niet aan bij onze noden. Dat hoorden we eerder van de hoogaangeschreven professor Ian Chalmers, de grondelgger van de Cochrane library.

En feiten rond bijvoorbeeld de veiligheid van geneesmiddelen worden niet doorgegeven aan het publiek, zodat artsen en  patienten een te rooskleurig beeld hebben van de werkzaamheid. Dat is kort geleden duidelijk gebleken bij zowel geneesmiddelen (bv van Merck) als bij medische instrumenten zoals een defibrillator (bv van Guident)

Feiten worden door de industrie gemasseerd en in een analyse van wat er mis ging op dit gebied bij de defibrillator-producent Guident en de farmaceutische reus Merck werden de volgende gemeenschappelijke aspecten genoemd: beide industrieen 

  1. wisten van levensbedreigende eigenschappen van hun product
  2. hielden details achter
  3. hadden een agressieve reclamecampagne aan leken over producten die niet zuiver op de graat waren
  4. vonden geldelijk gewin belangrijker dan de veiligheid voor de patient 

(Had knowledge of a life-threatening product hazard;Did not fully disclose, or effectively communicate more than minimum information concerning those risks to physicians or patients;Aggressively promoted questionable products to an unsuspecting public;Appear to be driven disproportionately by business interests over attention to patient safety;Frequently allowed the strategy of corporate secrecy to control events and information;Are being investigated for executive insider trading;Were facilitated by ineffective FDA oversight.) [1]

Rawlins: De testimonio

Professor Michael Rawlins schreef een boeiend stuk in de Lancet van eind 2008 met als titel: De testimonio: on the evidence for decisions about the use of therapeutic interventions. Het gaat dus over de vraag hoe wij komen tot ons bewijs dat bepaalde behandelingen zinvol zijn of niet. Rawlins geeft aan dat het debat over wat een medisch wetenschappelijk feit is, sinds enkele decaden gebaseerd is op een bepaalde door ons allen blindelings gevolgde hierarchie van bewijs. [2]

The debate surrounding evidence to support therapeutic use has become particularly apparent with the emergence, over the past 30 years, of what are known variously as rules, levels, or hierarchies of evidence. 

Deze levels van evidence worden met algemene instemming sinds jaren als volgt omschreven:

levels_of_evidence.gif Vervolgens merkt Rawlins op dat wetenschappelijk bewijs in de hedendaagse context, slechts een enkel doel dient. Het vormt de basis van een beslissing voor een bepaalde zinvolle behandeling. Die behandelbeslissing heeft vervolgens belangrijke consequenties voor de patient en zijn familie en omgeving. Diegenen die de beslissingen nemen, de zogenaamde ‘decision makers’, bepalen daarbij hoe zinvol het is om een bepaalde behandeling uit te voeren, tussen welke producten gekozen kan worden, welke producten bijvoorbeeld in de lokale apotheek van het ziekenhuis worden opgeslagen en welke producten werkzaam en veilig zijn. Vergissingen in de interpretatie van wetenschappelijke feiten bij het maken van een keuze kunnen volgens Rawlins dramatische consequenties hebben.

Bij deze afweging speelt de gerandomiseerde studie, de RCT de sleutelrol: 

"Hierarchies place randomised controlled trials (RCTs) at their summit, with various forms of observational studies nestling in the foothills. They are used—as a form of shorthand—to provide some intimation of the strength of the underlying evidence and, particularly by guideline developers, to then grade therapeutic recommendations on the basis of this perceived strength."

Maar… Het basis uitgangspunt dat je bewijs op een betrouwbare wijze in een hierarchie kan plaatsen is totaal illusionair, aldus de hooggeleerde. Hier moeten we dus even goed naar luisteren!

Wetenschappelijk bewijs rammelt

Rawlins gooit dan de knuppel in het hoenderhok en stelt dat de gouden koe van de wetenschap, de RCT, op de top van de hierarchie kolom geplaatst is, zonder dat daar een goed sluitend bewijs voor bestaat: 

The notion that evidence can be reliably placed in hierarchies is illusory. Hierarchies place RCTs on an uncomfortable pedestal for, as I discuss, although the technique has advantages it also has disadvantages.

Er zijn behalve de RCT veel meer soorten bewijs die minstens zo relevant zijn, en het plaatsen ervan in een hierarchie ondergraaft die andere vormen van bewijs. Rawlins zegt dan dat bijvoorbeeld observationele studies absoluut ook waardevol zijn, en dat de gegevens die daaruit stammen niet opgevat moeten worden als tweederangs gegevens, en dat een goed oordeelsvermogen eveneens een intrinsiek onderdeel vormt van de beslissing voor een bepaalde therapie: 

Observational studies have defects but they also have merit. Decision makers need to assess and appraise all the available evidence irrespective of whether it has been derived from randomised controlled trials or observational studies; and the strengths and weaknesses of each need to be understood if reasonable and reliable conclusions are to be drawn. Nor, in reaching these conclusions, is there any shame in accepting that judgments are required about the fitness-for-purpose of the components of the evidence base. On the contrary, judgments are an essential ingredient of most aspects of the decision-making process.

RCT: helemaal niet heilig en veel te duur! 

Vervolgens gaat Rawlins in op de gouden koe van de evidence based medicine, de RCT, en laat zien dat die zogenaamde gouden standaard om te komen tot een beoordeling of een behandeling werkzaam en veilig is, vier grote problemen heeft:

RCTs are often called the gold standard for demonstrating (or refuting) the benefits of a particular intervention. Yet the technique has important limitations of which four are particularly troublesome: the null hypothesis, probability, generalisability, and resource implications. 

Nu gaat het hier te ver om zijn visie helemaal te beschrijven, maar hij geeft met goede argumenten aan dat de 4 hoekstenen van de RCT allemaal steenmot bevatten: de nulhypothese, de kansberekeningen, de extrapolatie van de gegevens naar de algemene patient en de enorme prijs die aan de RCT’s kleeft. Met zo veel geld kan je namelijk ook veel meer andere dingen doen op het gebied van bewijsverschaffing, die zinvoller zijn.  Hij zegt: One manufacturer estimates that the average the cost per patient, included in trials, has increased from £6300 in 2005 to £7300 in 2006 and £9900 in 2007. Zo kost dus bijvoorbeeld een enkele patient die in een hedendaagse studie wordt ingesloten voor de sponsor van die studie meer dan 10.000 Euro….!!! Dan kan je de kosten uitrekenen voor studies met honderden patienten, en dat zijn nog bescheiden studies!

We moeten dus ons achter de oren gaan krabben, als we steeds alleen ons focussen op die zogenaamde gouden standaard van de EBM, de RCT! De hierarchie die overal te vinden is en die de RCT aan de top zet ,is gebaseerd op drijfzand, een stelling die we ook in ons boek ‘Met het oog op de naald en de fundamenten van de geneeskunde’ verdedigden (2de druk 2009). Rawlins zelgt het nog even scherper:

This hierarchical approach to evidence has not only been adopted by many in the evidence-based medicine and health technology assessment movements, but also it has come to dominate the development of clinical guidelines. Awarding such prominence to the results of RCTs, however, is unreasonable.

As Bradford Hill, the architect of the RCT, stated so cogently: “any belief that the controlled trial is the only way would mean not that the pendulum had swung too far but that it had come right off the hook”. 

Dus, de klepel is uit de klok gevlogen, want de RCT heeft een absoluut overmatig opgeblazen betekenis gekregen.  

Een voorbeeld: Tamiflu en Relenza

Tja, iedereen wordt en/of is bang voor de griep. Massaal Tamiflu en Relenza inslaan. Op basis van wetenschappelijke feiten.  Oh ja?

De hoogleraar Jaap van Dissel (Leiden) bestudeerde de balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen bij Tamiflu. Je moet Tamiflu aan 200 grieppatienten geven, wil je 1 complicatie voorkomen… Maar tegelijkertijd krijgen dan 20-30 patienten ernstige bijwerkingen van dat middel….

En onderzoekers in de VS vielen van hun stoel (In de Annals of Internal medicine augustus 2009) toen ze er achter kwamen dat  we alleen maar iets weten van de werkzaamheid en de veiligheid van deze middelen bij blanke volwassen vrijwilligers, en niets van de effecten bij ouderen, zeer ouden en kinderen, en bij patienten met verminderde weerstand….Maar die gegevens worden graag onder het tapijt geveegd. Dan houden we de strakke feiten over: Tamiflu en Relenza zijn werkzaam tegen de griep…. 

Het onbestaande wetenschappelijke feit 

Vervolgens laat hij zien dat in de medische literatuur een heel aantal verschillende modellen te vinden zijn van die hierarchieen, en bij de ene hierarchie vind je weer een heel andere volgorde als bij de andere hierarchie. Alleen al door de vele verschillende voorstellen die in de literatuur te vinden zijn kan je zien dat er een basis inconsequentie moet zijn, anders zou het duidelijker zijn. Ook de positie van de andere heilige koe, de meta-analyse, varieert nogal. Kortom, een rommeltje, terwijl de indruk gewekt wordt dat wij allemaal als dokters een duidelijk beeld hebben van ‘Een Wetenschappelijk Feit’….

Er bestaat geen objectief wetenschappelijk feit binnen de geneeskunde. Iets dat de medicus en wetenschapstheoretiscus Ludwig Fleck al in het begin van de 20ste eeuw aantoonde in zijn boek over wetenschappelijke feiten. Bovendien is er overeenstemming bij wetenschapsfilosofen van de geneeskunde dat klinische geneeskunde niet terug te brengen is tot toegepaste biologie, geneeskunde is daarentegen een speciale vorm van handelen, waarbij interpretatie een centrale rol speelt:

Clinical medicine, it is rightly claimed, is not reducible to applied biology, but is rather a special form of practice which involves interpretation and which is aimed at understanding and healing the patient as a person and not only as a diseased organism.  (citaat uit: F. SVENAEUS HERMENEUTICS OF CLINICAL PRACTICE: THE QUESTION OF TEXTUALITY, Theoretical Medicine and Bioethics 21: 171–189, 2000. )

We citeren Rawlins nog even verder: 

Apart from their sheer number, the inconsistencies between hierarchies demonstrate their unsatisfactory nature. These inconsistencies include the variable prominence given to meta-analyses with some positioning them above large, high-quality RCTs, whereas others ignore them.

There are also inconsistencies between hierarchies in their grading of observational studies: some give a higher rating to so-called cohort studies than case–control; some regard them to be all equal; and others reverse the order.

Hierarchies attempt to replace judgment with an oversimplistic, pseudoquantitative, assessment of the quality of the available evidence. Decision makers have to incorporate judgments, as part of their appraisal of the evidence in reaching their conclusion.

En Rawlins pleit aan het einde voor een open benadering van de medische wetenschap daar waar het om de bewijsvoering gaat, een benadering die plaats inruimt voor ook andere vormen van bewijs, zoals observationele studies, naast de te hoog geroemde RCT:

Hierarchies of evidence should be replaced by accepting—indeed embracing—a diversity of approaches.  

Geneeskunde als toegepaste wetenschap: vol met onwaarheden

We weten natuurlijk dat bijvoorbeeld fysiologie een pure wetenschap is (hoe stroomt het bloed?), terwijl geneeskunde daarentegen een toegepaste wetenschap is. Die toegepaste wetenschap hangt dus aan elkaar van feiten. Die feiten zijn echter per definitie onwaar. De vraag binnen de toegepaste wetenschappen zoals de geneeskunde of iets waar is of niet waar, is eigenlijk niet van betekenis. En een benadering van een ‘ware theorie’ is per definitie alleen maar een benadering ervan, en daarmee is dat iets wat niet in totaliteit waar kan zijn. Het is immers slechts een benadering. Met andere bewoordingen: het is dus onjuist, om het wat scherper te stellen. Nordin, die we hieronder aan het woord laten, sluit bij die visie aan en concludeert dat een onjuiste theorie vaak nog beter kan zijn dan een juiste theorie, omdat die onjuiste theorie gebruikersvriendelijker kan zijn, en meer aansluit bij wat we daadwerkelijk nodig hebben in de praktijk…:

Considering the goal of applied research, you may even say that the question of truth or falsity of theories is not of any vital importance here. An approximation of a true theory is by definition only an approximation of truth. That is, it is something which is not quite true. In other words it is false. But on the other hand, a false theory may sometimes be better than the true ones since it is more useful! (Uit: INGEMAR NORDIN THE ROLE OF SCIENCE IN MEDICINE, Theoretical Medicine and Bioethics 20: 229–244, 1999.)

Dus: ook de bekende kreet van de anti-kwakkers: dat is implausibel…is hiermee wetenschapstheoretisch weerlegd. We willen zijn verdere argumentatie waarom onjuiste theorieen wel nuttig en bruikzaam zijn integraal weergeven, omdat het zo boeiend is en binnen de discussie over alternatieve geneeskunde ook zeer to the point:

For example, for millennia man has been engaged in agriculture and animal breeding. This has been done completely without a modern scientific – and presumably true – understanding of the biological and chemical processes involved. It is the same thing with metal production that was done, say, a thousand years ago. According to today’s science the theories that were applied at that time were false. Nonetheless they were demonstrably useful. Actually, a demand for truth in applied research would have been most destructive. If truth were a necessary condition for technical development then we would probably still be on the level of the caveman. 

Revisie van de geneeskunde 

En we hebben het nog helemaal niet gehad over de vele medische behandelingen die nog steeds toegepast worden, terwijl het bewijs ontbreekt, of zelfs tegen de behandeling pleit. We hebben het nog niet gehad over de vele medische behandelingen die ‘onbewezen’ zijn, en de verschuivingen die optreden in onze interpretatie van wat we als feiten zien. De feiten blijven hetzelfde (aspirine verdunt het bloed), terwijl de verklaringen waarom dat zo is, elke 10 jaar veranderen..

Met Rawlins, Ioannides, Chalmers en alle andere grote denkers is het de hoogste tijd voor een revisie van de geneeskunde en een relativering van onze interpretatie van de zogenaamde feiten.

Als de leden van de Vereniging tegen de Kwakzalverij nu weer komen met: acupunctuur is niet bewezen, zie maar in deze of die studie (waarbij ze natuurlijk alle positieve studies en meta-analyses niet willen zien en vinden) kunnen we zeggen: "Jongens, lees Rawlins er maar eens op na en blaas niet zo hoog van de toren!" En verdiep je in de hedendaagse filosofie van de geneeskunde. Maar dat zal ze wel te veel moeite en te zweverig zijn…

 

Referentie

[1] Maron BJ, Hauser RG. | Perspectives on the failure of pharmaceutical and medical device industries to fully protect public health interests. | Am J Cardiol. | 2007 Jul 1;100(1):147-51. Epub 2007 May 21.

[2] Rawlins M. | De testimonio: on the evidence for decisions about the use of therapeutic interventions. | Lancet. | 2008 Dec 20;372(9656):2152-61. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61930-3.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *