De voorzitter van de KNMG district Rotterdan, Dr. C.P.Kaiser en de voorzitter van de stichting IOCOB publiceren samen op de Fusion 2007 website een spraakmakend artikel met de titel: “Integrated Medicine”: aan kwakzalverij voorbij. In dit artikel wordt aangetoond dat het gebruik van het woord kwakzalverij ouderwets en onjuist is, en wordt de basis gelegd voor een nieuwe, geintegreerde geneeskunde. Hierbij staat de patient daadwerkelijk centraal en wordt het beste uit twee werelden gebruikt bij de behandeling.
"Integrated Medicine”: aan kwakzalverij voorbij
door Prof.dr.Jan M. Keppel Hesselink en Dr C.P.Kaiser
De patiënt staat centraal. En in de USA weet men maar al te goed wat de patiënt wil. Die wil bijvoorbeeld acupunctuur tijdens de bevalling om de ontsluitingstijd te verkorten en de pijn te verlichten. Dat kan in de Mayo Clinic. Daar integreren de artsen reguliere zorg met geselecteerde complementaire behandelvormen. Dat wordt in de USA “Integrated Medicine” genoemd, we hebben daar nog geen goede Nederlandse term voor. De Mayo Clinic omschrijft deze term als volgt. “Integrative Medicine” legt de nadruk op de therapeutische relatie en zet daarbij relevante interventies in, zowel conventioneel als complementair. Twintig procent van alle Amerikaanse medische faculteiten zijn inmiddels aangesloten bij een consortium dat onderwijs en onderzoek naar complementaire behandelvormen binnen het medisch curriculum opgenomen heeft. Enkele van deze universiteiten, naast de Mayo Clinic, zijn de Harvard Medical School, Duke University, Stanford University en Yale University. Allemaal topuniversiteiten!
In Nederland zijn we nog niet zo ver, hier discussiëren we nog steeds over wat kwakzalverij is en wat niet. We zullen aantonen dat het obsoleet is om deze discussie verder te voeren en dat er constructieve mogelijkheden zijn om het beste uit beide werelden in te zetten binnen een vernieuwde patiëntenzorg.
Kwakzalver
Is een chiropractor die een cervicale manipulatie doet bij een patiënt met chronische nekpijn een kwakzalver? En een neuroloog die Baclofen voorschrijft bij een patiënt met multiple sclerose en spasmen? Volgens de definitie die de Verenging tegen de Kwakzalverij (VtdK) hanteert is de neuroloog kwakzalver en de chiropractor niet.
Wat is eigenlijk een kwakzalver? Kwakzalverij wordt als volgt omschreven: Kwakzalverij is niet gefundeerd op toetsbare en voor die tijd logische dan wel empirisch houdbare hypothesen en theorieën, en wordt ingezet zonder dat toetsing binnen de beroepsgroep op effectiviteit en veiligheid heeft plaatsgevonden.
Deze definitie is in deze vorm te ongenuanceerd om de consument en verwijzende artsen te helpen. Bovendien wordt het tweede deel van de definitie niet door de VtdK gevolgd, want ze zien nog steeds acupunctuur als kwakzalverij, terwijl er ruime toetsing plaatsgevonden heeft met gunstige resultaten.
Ook manuele therapie is sinds enige jaren duidelijk van bewezen nut gebleken bij klachten van het bewegingsapparaat, op basis van methodologisch goed opgezette studies. Een recente Cochrane review komt voor de toepassing van Baclofen bij spasmen bijvoorbeeld echter niet tot een positieve uitspraak.. De primaire eindpunten op de zogeheten Ashworth schaal voor spasticiteit werden in geen enkele van de klinische studie gehaald. Toch schokkend dat een reguliere collega dan kwakzalversgedrag zou vertonen.
Ook manuele therapie is sinds enige jaren duidelijk van bewezen nut gebleken bij klachten van het bewegingsapparaat, op basis van methodologisch goed opgezette studies. Een recente Cochrane review komt voor de toepassing van Baclofen bij spasmen bijvoorbeeld echter niet tot een positieve uitspraak.. De primaire eindpunten op de zogeheten Ashworth schaal voor spasticiteit werden in geen enkele van de klinische studie gehaald. Toch schokkend dat een reguliere collega dan kwakzalversgedrag zou vertonen.
Prof. Cools, hoogleraar neurofarmacologie (KUN) merkte enkele jaren geleden op dat de ontwikkelingen op het gebied van acupunctuur duidelijk aangetoond hebben dat een onbegrijpelijke, of zelfs onjuiste filosofie geen belemmering mag zijn om wetenschappelijk onderzoek naar echte fenomenen te verrichten.
Daarmee is duidelijk dat de definitie van kwakzalverij niet alleen kan steunen op de verwijzing naar plausibele werkingsmechanismen en voldoende kennis. Voorts ontbreekt in de definitie de blik op de toekomst, het anticiperen op nieuwe ontwikkelingen en inzichten en het verlangen te zoeken naar nieuwe behandelmogelijkheden.
Medisch Onderzoek sluit weinig aan bij relevante vragen
Een van de oprichters van de Cochrane collaboration, Sir Ian Chalmers, merkte in een interview met een journalist van de NRC (28-10-06) op dat : “Onderzoekers zeggen dat er geen geld is om voor de hand liggende vragen te beantwoorden. Vrijwel alle westerse regeringen hebben de universiteiten de afgelopen 20 jaar voorgehouden dat ze de markt op moeten en contractonderzoek moeten binnenhalen. Het onderzoek wordt nu voortgedreven door twee vragen. Wat levert het op? En: is het academisch gezien opwindend? Op die manier valt er veel buiten de boot.” In datzelfde betoog merkte Chalmers op dat zolang dringende vragen niet door de medische wetenschap beantwoord worden, en er wel gegevens beschikbaar komen waar maar weinig mensen op zitten te wachten, het nooit wat wordt met die Evidence Based Medicine.
Kenners weten dat de reguliere medische wetenschap maar voor een heel beperkt deel evidence based is. Chalmers geeft aan dat de Evindence Based Medicine grotendeels academisch antwoord geeft op weinig relevante vragen. Ook blijkt uit onderzoek dat de richtsnoeren die op basis van evidence based onderzoek ontwikkeld zijn, weinig invloed hebben op voorschrijfgedrag en het medisch handelen. Het schermen met het feit dat complementaire behandelvormen niet evidence based zijn, los van het feit dat dit niet waar is, is dan ook weinig zinvol. Zinvoller is te zoeken naar wegen van behandeling die aansluiten bij de vragen die bestaan in de maatschappij, bij de patiënt. Dan ontstaat misschien ook in Nederland een ‘Integrated Medicine”.
Kackadorisprijs
2006 was een jaar waarin gerenommeerde instituten en organisaties als TNO, RIVM en ZonMw van de VtdK nominaties kregen voor de Kackadorisprijs. Deze prijs kreeg uiteindelijk ZonMW, omdat ze volgens de Vereniging :”de kwakzalverij in aanzienlijke mate hebben bevorderd.” Dit omdat ZonMw na aanbeveling van de commissie voor complementaire behandelvormen de Minister van Volksgezondheid positief adviseerde om complementair werkende artsen te scholen in wetenschappelijk onderzoek. Het EMGO Instituut van het VU medisch centrum voerde die opdracht uit. Voor allen was het een regelrechte verassing dat de VtdK zo uithaalde. Geheel tegen hun eigen doelstellingen in, want onderzoek doen naar de werkzaamheid en de veiligheid van complementaire behandelvormen zou juist als zinvol gezien moeten worden. Zo alleen kunnen we immers het kaf van het koren scheiden. Het is verder van belang complementaire behandelvormen te zien als kraamkamer voor nieuwe reguliere therapievormen. De complementaire behandeling van vandaag kan morgen regulier worden, en alternatieve behandelingen uit het verleden zijn inmiddels al algemeen geaccepteerd geworden. Bijvoorbeeld Cranberrysap ter preventie van blaasontstekingen en probiotica bij de behandeling van antibiotica-geassocieerde diarree. Bovendien blijkt de arts die complementair werkt een versterkt placebo-effect te weeg te kunnen brengen bij de patiënt, en ook dat is het waard om verder te bestuderen.
Kaf van koren scheiden
Er zijn in Nederland beoefenaren van vele honderden verschillende niet-reguliere of complementaire behandelwijzen (alternatieve geneeskunde). De stromingen variëren van traditionele niet-westerse geneeswijzen zoals acupunctuur, Ayurveda, Tibetaanse geneeskunde, Winti e.d. tot het aanbevelen van uiteenlopende voedselsupplementen en diëten.
Het is voor de verwijzende reguliere arts vrijwel onmogelijk om het kaf van het koren te scheiden. We stellen daarom voor om complementaire behandelvormen beschrijvend in te delen in vijf verschillende klassen, van volledig onbetrouwbaar tot voldoende evidence based. Deze indeling kan uiteraard ook gebruikt worden voor de klassificatie van experimentele en reguliere interventies. De beschrijving met behulp van klassen maakt het mogelijk op een genuanceerde wijze te kijken naar complementaire behandelvormen. Voorts kunnen de meest zinvolle daarvan op operationeel gebied ingezet worden bij een nieuwe vorm van geneeskunde, de “Integrated Medicine”.
Het centrum voor Integrated Medicine van de Dukes Universiteit spreekt over een zorgvuldige selectie van’ niet-mainstream’ interventies, die toegevoegd worden aan de reguliere allopatische behandeling. De stichting IOCOB heeft een voorstel gedaan voor een indeling in vijf klassen, die een zorgvuldige selectie van complementaire behandelvormen mogelijk maakt. Deze indeling kan de basis gaan vormen voor een nieuwe Nederlandse patiëntgerichte geïntegreerde geneeskunde. (zie www.iocob.nl).
Classificatie
Het blijft de vraag of een nieuwe therapie, complementair of regulier, ook daadwerkelijk helpt. Dit wordt door vele factoren bepaald. Een van de belangrijkste factoren is de mate van bewijs van werking. Op basis van de mate van bewijs van werking stellen wij een classificatie die arts en patiënt enig houvast kan bieden bij de beoordeling van de werkzaamheid en risico’s van complementaire en ook reguliere therapieën.
Klasse V: Volledig onbetrouwbare interventies. Voor deze behandelingen bestaat geen enkel bewijs van de werkzaamheid en de veiligheid. In Pubmed zijn hooguit beschrijvingen en theoretische verhandelingen te vinden, maar geen oorspronkelijke artikelen en studies (Randomized Clinical Trials (RCT’s) in peer-reviewed tijdschriften, en geen systematische reviews. De theorie die de behandelwijze ondersteunt is onbegrijpelijk. De termen die gehanteerd worden om de behandeling te verklaren wekken bij de leek de indruk van wetenschappelijkheid, maar zijn holle frasen. De interventie is geschikt voor veel uiteenlopende ziektebeelden, en meestal ook voor alle maligniteiten. In de meeste gevallen is de interventie ontsproten aan de geest van een onderzoeker, die in zeer kleine kring als een soort Guru gezien wordt. Dit kan soms een arts zijn, maar vaak gaat het om niet-artsen, zoals biologen, natuurkundigen of ingenieurs. De beoefenaars van klasse V interventies stellen zich nooit toetsbaar op. Een voorbeeld daarvan is de Rife* of Clark* behandeling voor kanker, waarbij men ervan uit gaat dat er een mysterieuze bacterie, de bacterie X bestaat, die zich in verschillende verschijningsvormen kan voordoen. Deze bacterie zou de oorzaak zijn van kanker. De bacterie kan gelukkig gedood worden met een Rife* machine of een modernere zapper* van Hulda Clark. Deze ‘wetenschapper’ schreef in 1995 een boek over haar methode met de veelzeggende titel:, ‘The Cure for All Diseases’. In het onderstaande citaat uit het internet wordt de claim voor de zapper* duidelijk. Hier vinden we twee kernaspecten van onbetrouwbare interventies: een absolute claim voor werkzaamheid zonder bijwerkingen (..”de zapper* stopt de ziekte meteen zonder bijwerkingen”), en een bizar werkingsmechanisme. De zapper* werkt via het elektrocuteren van pathogenen in het bloed die kanker* veroorzaken, door de frequentie van die pathogeen (…) aan het lichaam aan te bieden. Zo kan elke pathogeen weggezapt worden, aldus de theorie..
Klasse IV: Zeer twijfelachtige interventies, waarbij geen bewijs bestaat voor de werkzaamheid, de theorie achter de behandeling lijkt exotisch, maar kan een kern van waarheid hebben. Er zijn enige indicaties dat de behandeling veilig is..Voorbeeld: ozontherapie bij etalagebenen en biofotonen* therapie. Wat betreft de biofotonen* therapie: nadat Prof. Popp* de bijzonder zwakke lichtemissie had aangetoond bij levende wezens, hebben zich op dit gebied meteen producenten geprofileerd, en de geclaimde indicaties laten al zien dat dit een zeer twijfelachtige interventie is. Op het net kan men het citaat vinden: ‘Biofotonenherapie kan bij vrijwel elke ziekte of aandoening worden toegepast.’ De lijst van indicaties bevat o.a. onder de C: Candidiasis, het carpaaltunnel syndroom, chronische vermoeidheid en chronische verkoudheid. Maar ook bij MS, dyslexie en stafylokokken kan de therapie ingezet worden. Omdat biofotonenmetingen nieuw binnen de biologie zijn, is het vooralsnog geheel onduidelijk of er een therapeutische werkzaamheid aan ontleend kan worden. Op theoretische gronden zou biofotonen* emissie wel inzetbaar kunnen zijn voor diagnostische doeleinden, vandaar de opname in klasse IV.
Klasse III: Twijfelachtige interventies: er is enig bewijs voor de veiligheid en de werkzaamheid, maar onvoldoende om de behandeling geheel te steunen. De theorievorming lijkt consistent en sluit in het algemeen aan bij onze pathogenetische en etiologische inzichten. Meestal zijn er enkele kleine fase II studies gepubliceerd, die positief waren en bestaan er meerdere positieve en ondersteunende preklinische studies..Voorbeeld: bepaalde vormen van orthomoleculaire* behandelingen, zoals hooggedoseerde intraveneuze vitamine C* bij bepaalde maligniteiten .
Klasse II: Mogelijk zinvolle interventies: er bestaat bewijs voor de veiligheid en er zijn duidelijke aanwijzingen voor werkzaamheid. De theorie achter de behandeling is consistent, er zijn ondersteunende gegevens uit diermodellen en de werking van de behandeling is door diverse onafhankelijke groepen aangetoond, meestal in fase II studies. Voorbeelden: L-acetylcarnitine bij vermoeidheid, maretakpreparaten als adjuvans bij kankerbehandeling en q10* bij hartfalen.
Klasse I: de interventie is plausibel en er is voldoende wetenschappelijk onderzoek verricht, om de behandeling veilig en effectief te noemen. Voorbeelden: manuele therapie voor chronische nekpijn en acupunctuur bij lage rugpijn en coxartrose van de knie. Interventies worden tot klasse I gerekend als er tenminste twee methodologisch goede studies met een fase III signatuur bestaan, die de effectiviteit en de veiligheid demonstreerden, op dezelfde wijze als geneesmiddelen beoordeeld worden door het College ter Beoordeling van de Geneesmiddelen.
Aansluitend stellen we dat:
- Bewijslast verkregen in RCT’s vormt nooit een absoluut bewijs. Immers, onderzoekspopulaties, die overeenkomen op een groot aantal aspecten, verschillen op vele andere aspecten.
- Ieder therapie, regulier en complementair, heeft een geïndividualiseerde onderzoeksmethodologie nodig, het RCT model is geen panacee voor elk interventie onderzoek.
- Het hier voorgestelde classificatiemodel geldt zowel voor de reguliere als complementaire zorg.
Kwakzalverij als term hanteren is obsoleet. Het helpt de consument niet om duidelijk te krijgen wat van een bepaalde behandeling te verwachten is noch helpt het de verwijzend arts. Wij pleiten daarom voor het volgende:
1. Maak voor patiënt en arts zichtbaar wat de mate van evidence is van reguliere en complementaire interventies. Met de voorgestelde classificatie wordt beter inzichtelijk hoe waardevol en veilig een bepaalde interventie is.
2. Ga bij de keuze van een interventie uit van de interventie met de hoogste vorm van bewijs.
3. Selecteer bij het opzetten van nieuwe programma’s voor “Integrated Medicine” interventies uit klassen I en II.
4. Schroom niet bij uitblijven van werking over te gaan tot (een al of niet additionele) interventie met een lagere bewijslast als de patiënt dat wenst, maar geef goede voorlichting.
5. Wijs interventievormen af, die zich onttrekken aan het leveren van bewijs van werking en veiligheid..
6. Stimuleer universiteiten om onderwijsprogramma’s en onderzoeksprogramma’s op het gebied van de complementaire behandelwijzen te implementeren in het curriculum voor medisch studenten.
Prof. dr. J. M. Keppel Hesselink,
arts-farmacoloog, acupuncturist
Voorzitter stichting IOCOB, Innovatief Onderzoek en onderwijs van Complementaire Behandelwijzen
dr C.P. Kaiser,
arts- adviserend geneeskunde
Voorzitter KNMG district Rotterdam
|
Complementaire behandelwijzen 