Geen snelle Fix in moderne geneeskunde meer!

Kritiek op de snelle fix vanuit de reguliere geneeskunde wordt deze week in de JAMA van 1 Oktober geuit door de geneticus Dr Henry H.Q. Heng, in zijn opzienbarende artikel met als titel " Het conflict tussen complexe systemen en reductionisme." Het is een teken dat reguliere wetenschappers in de 21ste eeuw het mechanisme van het postindustriele tijdperk proberen te transformeren.  Dit spraakmakende artikel bevat een boeiende analyse van de zwakte van de mono-causale therapie bijvoorbeeld binnen de behandeling van kanker.

De auteur beging zijn betoog uiterst boeiend. We staan even stil bij zijn inleiding. Hij stelt dat het reductionisme binnen de hedendaagse geneeskunde een diepe invloed heeft. Als een onderdeel van een klok kapot is zoekt men naar een nieuw onderdeel en hoopt daarmee de klok te kunnen repareren. Dat klopt voor een klok, maar niet voor een mens. Bijvoorbeeld de recente inzichten rond het behandelen van suikerziekte. Suikerziekte leidt tot allerlei problemen. Regel de suiker beter en de problemen worden minder. Niet dus! Bij strakke bloedsuiker regulatie worden de problemen juist groter! Ook chemotherapie kan averechtse effecten hebbenaldus het volgende citaat:

Descartes’ reductionist principle has had a profound influence on medicine. Similar to repairing a clock in which each broken part is fixed in order, investigators have attempted to discover causal relationships among key components of an individual and to treat those components accordingly. For example, if most of the morbidity in patients with diabetes is caused by high blood glucose levels, then control of those levels should return the system to normal and the patient’s health problems should disappear. However, in one recent study this strategy of more intensive glucose control resulted in increased risk of death.¹ Likewise, chemotherapy often initially reduces tumor size but also produces severe adverse effects leading to other complications, including the promotion of secondary tumors. Most important, little evidence exists that more aggressive chemotherapies prolong life for many patients.^2–4 In fact, chemotherapies may have overall negative effects for some patients.

Vervolgens stelt de auteur een belangrijke vraag:

Most medical treatments make sense based on research of specific molecular pathways, so why do unexpected consequences occur after years of treatment? More simply, does the treatment that addresses a specific disease-related component harm the individual as a whole?

Wel onderdelen repareren, maar het geheel wordt daar niet beter van! De auteur geeft vervolgens in dit artikel een toelichting op het probleem van onderdelen behandelen en het geheel schaden. Hij wijst erop dat dat samenhangt met het veroorzaken van chaos in het systeem, bijvoorbeeld chaos in de samenhang der cellen bij het geven van chemotherapie. Dit komt omdat we binnen de hedendaagse geneeskunde geen rekening houden met het optreden van nieuwe eigenschappen op basis van de samenhang van simpelere onderdelen, zogenaamde emergente eigenschappen. Een voorbeeld is het zelfbewustzijn van de mens. Dat is een emergente eigenschap op basis van onze biologisch uitgegroeide hersenen. Hij stelt:

One common feature of a complex system is its emergent properties—the collective result of distinct and interactive properties generated by the interaction of individual components. When parts change, the behavior of a system can sometimes be predicted—but often cannot be if the system exists on the "edge of chaos." For example, a disconnect exists between the status of the parts (such as tumor response) and the systems behavior (such as overall survival of the patient). Furthermore, nonlinear responses of a complex system can undergo sudden massive and stochastic changes in response to what may seem minor perturbations. This may occur despite the same system displaying regular and predictable behavior under other conditions.^7–8  

Hij gaat dieper in op de problemen van chemotherapie, en daarvan zegt hij dat de behandeling als geheel meer negatieve effecten op het individu kan hebben dan we aanvankelijk dachten. O.a. doordat de chemotherapie het hele biologische systeem van het menselijk lichaam in een chaotische staat brengt.

Other challenging questions await consideration. Once an entire system is altered by disease progression, how should the system be restored following replacement of a defective part? If a system is altered, should it be brought back to the previous status, or is there a new standard defining a new stable system? The development of many diseases can take years, during which time the system has adapted to function in the altered environment. These changes are not restricted to a few clinically monitored factors but can involve the whole system, which now has adapted a new homeostasis with new dynamic interactions. Restoring only a few factors without considering the entire system can often result in further stress to the system, which might trigger a decline in system chaos… Chemotherapy, by and large, induces a relatively stable system to enter into a chaotic phase. This drastic treatment might be more harmful at the individual level than had been expected. Clearly, understanding the entire system response in the context of any specific treatment is key. 

Vervolgens geeft de auteur aan dat er op genetisch niveau een enorme heterogeniteit bestaat in ogenschijnlijk patienten met hetzelfde ziektebeeld. Dat leidt tot forse kritiek op de ‘recht toe recht aan’-benadering van de RCT, de klinische studie, die nu centraal staat in onze gehele geneeskunde. 

De auteur sluit af met een pleidooi voor individualisatie, aandacht voor de coaching en life style invalshoek en geen snelle fix met geneesmiddelen als oplossingen voor alles!

Clinical therapies must be individualized, balancing the parts of the system and the response of the patient as a whole. Clinical research involving pharmaceutical agents needs to focus more on the differential responses within diverse patient populations.^&n
bsp;This philosophy should be extended to the public to encourage healthy lifestyles rather than depending on the quick fix of drugs as panaceas. 

 

Bron 

The Conflict Between Complex Systems and Reductionism by Henry H. Q. Heng, PhD In: JAMA. 2008;300(13):1580-1581. 

 

Literatuur

1. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP; et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-2559. FREE FULL TEXT

2. Mittra I. The disconnection between tumor response and survival. Nat Clin Pract Oncol. 2007;4(4):203. PUBMED | UBULINK

3. Savage L. High-intensity chemotherapy does not improve survival in small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst. 2008;100:519. FREE FULL TEXT

4. Bear HD. Earlier chemotherapy for breast cancer: perhaps too late but still useful. Ann Surg Oncol. 2003;10(4):334-335. FREE FULL TEXT

5. Wood LD, Parsons DW, Jones S; et al. The genomic landscapes of human breast and colorectal cancers. Science. 2007;318(5853):1108-1113. FREE FULL TEXT

6. Heng HH. Cancer genome sequencing. Bioessays. 2007;29(8):783-794. FULL TEXT | ISI | PUBMED | UBULINK

7. Coffey DS. Self-organization, complexity and chaos: the new biology for medicine. Nat Med. 1998;4(8):882-885. FULL TEXT | ISI | PUBMED | UBULINK

8. Mazzocchi F. Complexity in biology. EMBO Rep. 2008;9(1):10-14. FULL TEXT | ISI | PUBMED | UBULINK

9. Heng HH, Stevens J, Liu G; et al. Stochastic cancer progression driven by non-clonal chromosome aberrations. J Cell Physiol. 2006;208(2):461-472. FULL TEXT | ISI |PUBMED | UBULINK

10. Ye CJ, Liu G, Bremer SW; et al. The dynamics of cancer chromosome and genome. Cytogenet Genome Res. 2007;118(2-4):237-246. FULL TEXT | ISI | PUBMED | UBULINK

11. Walsh T, McClellan JM, McCarthy SE; et al. Rare structural variants disrupt multiple genes in neurodevelopmental pathways in schizophrenia. Science.2008;320(5875):539-543. FREE FULL TEXT

12. Szatmari P, Paterson AD, Zwaigenbaum L; et al, Autism Genome Project Consortium. Mapping autism risk loci using genetic linkage and chromosomal rearrangements [published correction appears in Nat Genet. 2007;39(10):1285]. Nat Genet. 2007;39(3):319-328. FULL TEXT | ISI | PUBMED | UBULINK

13. Goldberger AL. Nonlinear Dynamics, Fractals, and Chaos Theory: Implications for Neuroautonomic Heart Rate Control in Health and Disease. PhysioNet Web site.http://www.physionet.org/tutorials/ndc/. Accessibility verified August 29, 2008.

14. Heppner GH. Tumor heterogeneity. Cancer Res. 1984;44(6):2259-2265. FREE FULL TEXT