Artsen en alternatieve geneeeskunde: het standpunt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, KNMG, op dit gebied wordt eind November 2007 op een bijeenkomst in Utrecht besproken. Dat vindt plaats op 29 November in de domus medica, het bstuursgebouw van de KNMG. Op de KNMG website de details. In Medisch Contact van 16 November 2007 een uitegebreid verslag van voorbesprekingen met Borst, van Gijn en Keppel Hesselink, die allen dan spreken.

Het standpunt van de KNMG

Het standpunt van de KNMG is aldus, en voor de duidelijkheid splitsen we het standpunt op in 5 delen:

1. De KNMG wijst alle complementaire en alternatieve geneeswijzen af die niet door artsen worden uitgevoerd.

2. Artsen mogen zulke geneeswijzen alleen onder voorwaarden toepassen. Zo moet eerst reguliere diagnostiek en therapie worden ingezet, mag de patiënt geen noodzakelijke behandelingen mislopen en

3. geen risico lopen of schade lijden.

4. Ook moeten artsen die alternatieve behandelwijzen toepassen aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen als regulier werkende artsen.

5. Het is echter geen formele kwaliteitseis dat artsen evidence-based werken.

De visie en de details

1. Dat alleen artsen complementaire en alternatieve geneeswijzen zouden mogen uitvoeren. Onhaalbaar, want er zijn namelijk heel veel niet-artsen, die paramedicus zijn in het complementaire veld actief, zoals bijvoorbeeld fysiotherapeuten die als manueel therapeut of acupuncturist of haptonoom werken. En ook veel psychologen werken zelfstandig binnen de medische muren, en stellen diagnoses en behandelplannen op, die ze uitvoeren. Verder zijn er mensen die menen dat artsen juist NIET alternatief zouden moeten behandelen. Ditr is natuurlijk bijzonder vreemd, want vooral artsen zijn getrained in pluis van niet pluis te ondrscheiden, en leveren goede kwaliteit zorg. En aangezien de effectiviteit gelijk is aan de kwaliteit van behandelen maal de acceptatie door de patient, lijken artsen juist zeer geschikt om alternatief te behandelen.

2. Zeer duidelijk is de aanwijzing dat eerst reguliere diagnostiek ingezet moet worden. Minder duidelijk al meteen dat ook eerst reguliere therapie zou moeten toegepast. Immers, er bestaan reguliere interventies die niet evidence based zijn en niet-reguliere therapie die wel evidence based is. Impliciet opgenomen binnen punt 2 is dat er een duidelijk verschil te definieren is tussen reguliere therapie en niet reguliere therapie. Dat is er echter niet. Er worden namelijk inmiddels op vele universiteiten van naam delen uit de complementaire therapie onderwezen. Uiteenlopende interventies die complementair heten te zijn hebben een EBM karakter, zoals bijvoorbeeld hypnotherapie voor operaties, bepaalde fytotherapeutische interventies bij cognitieve functiestoornissen, acupunctuur bij misselijkheid, mindfulness bij depressie etc. De evidentie voor dit soort behandelingen doet niet onder bij de evidentie van veel reguliere behandelingen.

3. De eis geen risico te mogen lopen is idealiter een mooie eis, maar elke therapie draagt een risico, en misschien dragen bepaalde reguliere behandelingen soms een groter risico dan men denkt. In het rapport van de Raad van Volksgezondheid en zorg uit 2005 bleek dat complementaire interventies veel veiliger zijn als in het algemeen wordt verondersteld. Ook bij de inspectie bleken geen ernstige bijwerkingen gemeld te zijn. De stelling is te verdedigen dat veel complementaire interventies veiliger zijn dat reguliere therapie. Een collega liet ons per email ook  nog weten dat:  bij de schade van reguliere behandelingen is het belangrijk voor iedere arts te beseffen dat schade door iatrogene oorzaken afhankelijk van aard van onderzoek op plaats 2 of 4 staan van alle doodsoorzaken! Dat maakt ons wat bescheidener.

4. Dat ook alternatief werkzame artsen kwaliteit moeten leveren; dit punt zal iedereen wel onderschrijven.

5. Het uit de discussie laten van evidence based werken is erg boeiend, want dat is waar de leden van de vereniging tegen de kwakzalverij altijd naar verwijst, geheel onterecht overigens. Het is namelijk niet zo dat niet-reguliere behandelingen per definitie niet evidence-based zijn en reguliere wel... Dit thema is inmiddels al op Fusion 2006, het congres voor integrale psychiatrie 2006 en het afscheidssymposium voor Dr Severijnen uitvoerig toegelicht. Tenslotte, en misschien als eerste punt, er bestaat geen 'alternatieve geneeskunde', dat is een verzameling van zeer heterogene interventies, waarbij rijp en groen, zinvolle en zinloze behandelingen gevonden kunnen worden. Het zou zinvol zijn de WHO aanbevelingen op het gebied van de complementaire behandelvormen mee te nemen in de discussie van de KNMG.

Verder is het misschien boeiend erop te wijzen dat in de USA men steeds vaker overgaan op de termen Mainstream en (nog) niet Mainstream behandelvormen....

Van Defensief naar Innovatief

Het KNMG standpunt wordt momenteel vanuit 2 richtingen bestookt, vanuit de conservatieve lobby die meent dat iedere alternatieve behandelvormen pure kwakzalverij is, en vanuit de hedendaagse realiteit, waarbij delen van het standpunt al achterhaald blijken te zijn. Wat is nu wijsheid?

Wijsheid is om een standpunt te formuleren op basis van een gemeenschappelijke visie over hoe de gezondheidszorg in de 21ste eeuw eruit kan zien. Daarbij is het zeker inspirerend en zinvol om om ons heen te kijken, buiten de polderdijken. Naar wat de artsenvereniging in Amerika hierover denken bijvoorbeeld. Daar zijn ze eigenlijk al verder dan wij. Ze beseffen immers dat we als artsen dreigen onmachtig te worden, door de steeds toenemende zorgvraag. Vergrijzing en de wensen en verwachtingen van de patient maken de oude paternalistisch getinte benadering niet meer van deze tijd. De arts bezit niet meer de kennis alleen en de patient komt niet alleen zijn kennis halen. Er ontstaat een veel dynamischer interactie tussen beiden.

Hoe verliezen we als artsen nu deze dreigende onmacht? Want kortgeleden meldde ook een werkgroep van VWS dat de zorgvraag in deze tijd zo toeneemt, dat als we die willen beantwoorden we blij mogen zijn als vele niet artsen ook hun ondersteuning bieden. We kunnen het als dokters alleen absoluut niet meer aan. Die tendens zien we al ontstaan met de komst van de nurse-practitioners. We hebben als artsen geen pasklaar antwoord meer op de vele vragen en behoeftes van de patienten, dus laten we blij zijn met hulp uit de niet-reguliere hoek. Bovendien vragen de patienten daar expliciet naar. Verder zijn er al lang veel niet-artsen binnen de niet-reguliere zorg bezig, fysiotherapeuten die manuele therapie, haptonomie en acupunctuur doen bijvoorbeeld.

De American Medical Assocation, de Amerikaanse KNMG, heeft kortgeleden als beleidsvsie uitgesproken:

Het is tijd in Nederland het Amerikaaanse voorbeeld te volgen en CAM op te nemen in reguliere onderwijsprogramma's. Meer dan dertig topuniversiteiten, zoals Dukes, Mayo Clinic, Harvard, Yale, hebben allen alternatieve en complementaire behandelvormen in het reguliere onderwijsprogramma. En wij blijven in Nederland ruzie maken, in plaats van elkaar te gaan leren.

Verder is de EBM basis van veel alternatieve of complementaire behandelvormen minstens zo goed als van veel reguliere behandelvormen. Acupunctuur bijvoorbeeld wordt door veel kenners al gezien als niet meer alternatief, net zoals manuele therapie en hypnoherapie eigenlijk al regulier zijn geworden. Er zijn hele series Cochrane analyses op het gebied van de complementaire behandelvormen met positieve conclusies!

Er is dus geen fundamenteel en geen wetenschappelijk verschil tussen regulier en alternatief.

Geintegreerde Geneeskunde in Nederland

Onze visie op moderne gezondheidszorg moet steunen op inzicht in wat voor de patient belangrijk is, en niet op hokjes denken. Het KNMG standpunt zou vanuit deze strategie opgebouwd kunnen worden, vanuit een dialoog in het veld, gestuurd vanuit de zorgvraag. En gericht op de transformatie van de arts-patient relatie naar een coach/coachee verbond.

Gerelateerde artikelen

Share |

Commentaar

Schrijf commentaar
Naam:
Onderwerp:

Powered by JoomlaCommentCopyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved.Homepage: http://cavo.co.nr/

IOCOB - Martin Brands: visie 12-12-2007 17:30:50 Een helder verhaal?? We moeten ons niet in het defensief laten dringen met betreft het zogenaamd ontbreken van evidence van CAM. Het verhaal dat oud-minister Els Borst vertelt op in Medisch Contact is apert onjuist en misleidend, en merkwaardig voor iemand die up to date informatie zou moeten kunnen vinden en interpreteren. Het wetenschappelijk gehalte van Complementaire geneeskunde zou onvoldoende zijn voor toepassing door artsen. Niets is minder waar: Complementaire geneeskunde werkt op systeemniveau, en op dat niveau gelden andere regels dan op orgaanniveau, het doelterrein van de reguliere geneeskunde (nog wel). Het systeemdenken kan een brug zijn om beide niveaus te verbinden. 1. als nog niet alle werkingsmechanismen van complementaire geneeskunde op LOCAAL niveau zijn opgehelderd, betekent dat niet dat er op SYSTEEM niveau geen effect zou zijn. Methodologisch mag je bewijsregels op locaal niveau niet zomaar toepassen op een ander niveau. En daar zit de kern van het probleem. Behalve de reguliere geneeskunde zijn de meeste andere geneeswijzen expliciet bedoeld om op systeemniveau veranderingen te induceren. Het is niet-wetenschappelijk om de ene benadering af te rekenen met de standaarden van een andere, die op dit moment in het westen domineert; bovendien zijn die standaarden binnenkort achterhaald (zie punt 7). 2. Wel wetenschappelijk is de effectmaten CONFORM de eigen uitgangspunten (constructen) strak te definieren (‘constructvaliditeit’). En op orgaanniveau gelden andere maten dan op organisme niveau. Bell et al. (2002) maken een duidelijk onderscheid: 1. een celmechanisme is te meten met een reactie-test en dat is de basis voor evidence op locaal niveau. Dit is het reguliere farmacologie model. 2. op systeemniveau meet je algemene variabelen zoals kwaliteit van leven (zie punt 3). Dit is het niveau van ‘systeemgeneeskunde’: de interactie van elkaar informerende organen wordt beinvloed door subtiele maar significante interventies. Het vaststellen van 'werking' hangt dus af van welk niveau je spreekt: je kunt niet de regels voor locaal/orgaan niveau transponeren naar systeemniveau. Dan werk je niet constructvalide. Dat er RCT’s (randomized clinical trials) door onderzoekers naar CG zijn gedaan met negatief resultaat is meestal door het niet respecteren van de uitgangspunten van de getoetste interventie. Meest in het oog springend voor een CG is het kenmerk van individuele diagnostiek – omdat verschillen tussen individuen vooral op systeemniveau typerend zijn: je herkent een mens niet aan zijn lever maar aan zijn hele gedrag en fysionomie. 3. Dat de complementaire geneeskunde minder onderzocht is, is een kwestie van financiele investeringen. Hierop is door velen auteurs van reguliere zijde al gewezen. De eerstelijnsgezondheidszorg was jarenlang ook een stiefkindje qua investering, daar is pas de laatste 10 jaar echt verandering in gekomen. Daar speelt hetzelfde probleem: zieken zijn veelal ziek in meer dan alleen een orgaan. Criteria voor orgaan-effect zijn dus niet meer voldoende. De laatste jaren worden systeem-criteria als quality of life, patient satisfaction en cost-effectiveness belangrijker. Alleen orgaanspecialismen kunnen nog echt met orgaancriteria worden onderzocht, maar ook daar begint een omslag in het denken. 4. Criteria op orgaan niveau lenen zich makkelijker voor gebruik in randomized clinical trials: symptomen van ziekteprocessen in een orgaan zijn duidelijk te definieren. Ze lenen zich echter steeds slechter voor uitspraken die buiten de onderzochte steekproef ook gelden voor de populatie die vaak met co-morbiditeit artsen bezoekt (de RCT heeft een lage ‘externe validiteit’). 5. Door die ‘bias’ is een RCT voor CG niet de beste onderzoeksmethode – ook al zijn er een aantal met positieve resultaten verricht; bv. bij de homeopathie ging het meestal om ziekten met makkelijk te definieren effectmaten zoals diarree bij kinderen (Jacobs et al 2000) in een endemisch gebied (doodsoorzaak bij kinderen no 1 overigens dus een uiterst belangrijk onderzoek!) en allergie voor pollen (Reilly et al 1986, 1994, 2000). Deze zijn door reguliere peer reviewers goed bevonden. Een metaanalyse van RCT’s als door Shang et al (2005) verricht, gaf eigenlijk geen verschil in kwaliteit tussen ruim 100 homeopathische met 100 reguliere onderzoeken (de laatste uit een veel grotere pool!). Maar als laatste procedure werd een zeer discutabele vergelijking gemaakt tussen een paar onderzoeken en op grond van slechts 8% resp 6% uit de vergeleken reeksen onderzoeken werd de hele eindconclusie gerechtvaardigd, nl. dat homeopathie ‘placebo’ zou zijn. Deze werkwijze is op haar beurt door statistici gekraakt als statistisch invalide en bevooroordeeld. Tegelijk zijn er ook onderzoeken gedaan naar hoofdpijn en acupunctuur met heel duidelijk effect (oa. In BMJ 2005) 6. de vergissing die mevrouw Borst nu maakt is een oude: evidence op fundamenteel onderzoeksniveau (werkingsmechanisme) beslist niet over evidence op klinisch effect niveau. Dat zijn 2 verschillende wetenschappelijke onderzoeksdomeinen met ook daar hun eigen regels (Feder & Katz 2001). Maar ook hier worden hele research lijnen genegeerd: onder meer Belon & Ennis et al (2004) en Elia et al (2000, 2004, 2006) laten consistent duidelijke veranderingen in fysisch-chemische eigenschappen zien van in serie verdunde en geschudde oplossingen zoals toegepast in de homeopathie. 7. bovendien loopt mevrouw Borst achter: de ontwikkelingen in de biologie gaan zo snel dat de komende jaren de individualitiet van patienten beter getest kan worden dan tot nu toe. De systeembiologie doet haar intree in de geneeskunde: inviduele verschillen in ziekteprocessen worden op het niveau van genomics, proteomics en metabolomics onderzocht. Er ontstaat een nieuwe biochemische basis die zowel de orgaangebonden- als de organisme benadering met elkaar verbindt (van der Greef et al. 2005) Conclusie: Het is noch volgens de ‘state of the art’ noch in het belang van de patient nu achterhoede gevechten te leveren ten opzichte van internationale ontwikkelingen van innovatie in medisch onderwijs, wetenschappelijk onderzoek en medische praktijk. Het zou Nederland qua gezondheidszorg jaren achterop zetten als de KNMG terug zou keren op haar schreden richting autonomie van de patient en respect voor wetenschappelijk innovatie, door het achterhaalde denken over te nemen van hen die het eigen gelijk belangrijker vinden dan de toenemende wens van patienten en artsen voor pluriforme professionele zorg. Laten we onze reputatie van een land met een sterke humanistische traditie eer aandoen! dr. Martien Brands, arts voor homeopathie docent voor de Koninklijke Vereniging Homeopathie Nederland Centrum Integrale Zorg Vogelplein 4 1022 XP Amsterdam

vera - weegschaal 10-11-2007 20:56:56 Nou Erik, een duidelijke zaak van weegschaal. Vrijwel alle alternatieven zijn veilig, ten minste als je niet verkeerd prikt, zoals die dode die je noemde door acupunctuur, als de naald fout geplaatst wordt. Slechts enkele uitzonderingen, fytotherapeutica kunnen gevaarlijk zijn door o.a. interacties en chiropractie door foute mobilisaties. Maar over de hele CAM genomen puur veilig. En steeds vaker van bewezen nut door EBM. EBM CAM bestaat echt!!! Weten ze dat wel bij de KNMG???

Erik - KNMG CAMdiscussie 10-11-2007 21:03:32 Schade door regulier: 1750 doden in Nederland per jaar door medicijnen. 540 doden in Nerdeland per jaar door NSAID''s (pijnstillers) Acupuntuur: Een (1) dode ooit door pneumothoraxprik in heel de wereld. Concluise: "Regulier is MEER dan 1000 keer zo gevaarlijk als acupunctuur!"

doc - aanvullend commentaar 06-11-2007 10:26:36 IOCOB, na onze discussie hier de samenvatting van de kernkritieken: 1. In getalmatige zin een tekort aan artsen: de vraag overstijgt het verwachte aanbod aan artsen in komende decennia. Een situatie die zich in ontwikkelingslanden al langer en op veel grotere schaal voordoet! 2. Een toename van chronische ziekten, waarop de reguliere, meer technologisch georiënteerde zorg onvoldoende antwoorden heeft. 3. Een dogmatische denkwijze die een open en kritisch wetenschappelijk blik naar andere zorgvormen en theorieën belemmert. De ‘anti-‘kwakzalvertjes’ zijn hiervan een voorbeeld., Kortom: het recept voor een ramkoers. Is de tijd van Gallileo toch nog niet voorbij? De antwoorden voor een nieuwe KNMG koers moeten geformuleerd worden op basis van: 1. Realiseer de beperktheid van ons denken en de beperktheid van onze zorg. 2. Wees niet bang grenzen te verkennen en te overschrijden. 3. Doe dat op een wetenschappelijke wijze. 4. Een vergeet nooit dat onze wetenschappelijke theorieën menselijke constructen zijn om de complexe wereld een beetje te begrijpen, met het accent op ‘een beetje’! 5. Behandel patiënten vanuit deze bescheidenheid over eigen kennis en inzicht

doc - Hokjesgeest 02-11-2007 23:20:57 Het doorbreken van de hokjsgeest is na de affaire Sylvia M blijkbaar bijzonder moeilijk, laten we hopen dat de duidelijke visie hierboven mensen helpt over de rand van de hoed te kijken...