Evidence based: Hoezo, bewijs?

Artsen hebben vrijheid van handelen nodig

Artsen, politici en verzekeraars kiezen er steeds vaker voor om alleen wat ‘bewezen effectief’ is in praktijk te brengen of te vergoeden. Hiermee doelt men op ‘epidemiologisch bewijs’, dat verkregen is uit onderzoek met grote groepen patiënten. Volgens prof. Yvo Smulders is echter dat ‘bewijs’ voor het meeste van wat wij doen helemaal niet aanwezig. Als het wél aanwezig is, is het ‘bewijs’ vaak van slechte kwaliteit en niet van toepassing is op individuele patiënten. Smulders vindt daarom dat ‘bewijs’ ongeschikt is om als criterium voor bijvoorbeeld vergoeding van zorg te dienen. Dit betoogt hij in zijn oratie die hij uitspreekt bij de aanvaarding van zijn leerstoel algemene inwendige geneeskunde bij VU medisch centrum. 

Overheid en verzekeraars zijn druk doende 'Evidence Based standaarden' tot criteria voor vergoeding te maken. Dit beperkt de vrijheid van handelen van artsen sterk. Deze vrijheidsgraden zijn, aldus Yvo Smulders, van cruciaal belang voor het verlenen van goede zorg voor individuele patiënten. Er is te weinig tegengeluid.
Smulders erkent dat klinisch epidemiologisch onderzoek, de basis is voor het opstellen van evidence based standaarden, veel nuttige kennis heeft opgeleverd. Echter dit epidemiologische bewijs is vaak lang niet zo sterk als men denkt. Dit type bewijs bestaat alleen voor gróepen patiënten en past dus prima in richtlijnen, waarin gemiddeld beleid wordt geadviseerd voor de gemiddelde patiënt. Maar de gemiddelde patiënt bestaat niet! Dus stelt Smulders dat nooit te bewijzen valt dat de richtlijnen ook van toepassing zijn op de individuele patiënt, die in de spreekkamer tegenover je zit. Smulders pleit er wel voor epidemiologisch bewijs mee te laten tellen bij handelen bij individuele patiënten, maar dat de arts zeker ook fysiologische kennis, kunde en gezond verstand altijd een belangrijke rol moet laten spelen. Smulders: "Koester en ontwikkel subjectiviteit en intuïtie: het zijn geen zonden, maar deugden."
  
Epidemiologisch bewijs vormt dus een raamwerk voor klinisch handelen. Vaak wordt het echter misbruikt als het enige criterium voor klinisch handelen of als voorwaarde voor bijvoorbeeld vergoeding van individuele zorg. Heel gevaarlijk is het om het ontbreken van epidemiologisch bewijs te misbruiken, bijvoorbeeld als legitimatie om niet te handelen bij een individuele patiënt.