|
Vrijheidsgraden voor artsen bij de behandeling van patienten. Geen eenheidsworst- benadering. Deze week (23 oktober 2008) pleitte zowel de hoofdredacteur van Medisch Contact voor vrijheid boven of buiten de richtlijnen van de EBM alsook de internist professor dr. Smulders. Hij lichtte een tip van de sluier op, die ook helpt om de minister van VWS te verlichten..., en we citeren: Veel klinische handelingen worden niet onderbouwd met epidemiologisch onderzoek. Naar schatting ontbreekt voor bijna de helft van veelgebruikte behandelingen het klinisch epidemiologisch bewijs geheel .(http://clinicalevidence.com). De titel van zijn artikel is veelzeggend: Vrijheid om af te wijken
Voorts:
Is er wel epidemiologisch bewijs voor een behandeling, dan is dit doorgaans verkregen met streng geselecteerde patiënten. Vaak kan minder dan 10 procent, soms zelfs minder dan 1 procent van de patiënten met een bepaalde aandoening meedoen aan klinische trials. De meeste patiënten uit de klinische praktijk worden derhalve nimmer in trials geïncludeerd....
En ook sprak deze internist onomwonden uit toe dat het merendeel van de medische kennis weinig relevant is voor de patient en de behandelende arts, iets dat ook IOCOB regelmatig op de aandacht bracht bij het verwijzen naar topartsen als Ioannides en Chalmers. Ook de internist Smulders refereert aan het inzicht van Ioannides, waar hij stelt:
"dat het merendeel van de gepubliceerde medische literatuur mogelijk zelfs onjuist is.."
Smulders houdt de arts voor dat moet leren leven met onzekerheden, want:
Zelfs indien het epidemiologisch bewijs voor een bepaalde behandeling als ‘absolute waarheid’ wordt geaccepteerd, dan nog geldt deze ‘waarheid’ slechts voor de gemiddelde patiënt die in de trials is onderzocht. Zoals gezegd is er sowieso al een kleine kans dat de patiënt die tegenover een arts zit, voldoet aan de inclusiecriteria van klinisch epidemiologische trials. Echter, als dit al het geval is, dan is de kans dat die patiënt voldoet aan het profiel van de ‘gemiddelde’ bestudeerde patiënt nog steeds klein.
Richtlijnen mogen geen traliewerk zijn
Hij sluit zijn bijzonder heldere artikel af met:
Richtlijnen vormen een raamwerk voor klinisch handelen. Dit raamwerk moet geen traliewerk worden, wat gebeurt als aanbevelingen worden vertaald in restrictieve criteria voor het vergoeden van individuele zorg. De vrijheidsgraden bij de aanbevelingen zijn niet exact definieerbaar, maar zijn tegelijkertijd essentieel om goede zorg te verlenen. Het door artsen afwijken van aanbevelingen uit richtlijnen is op individueel niveau derhalve niet alleen gerechtvaardigd, maar ook buitengewoon lastig toetsbaar.
Professor Smulders heeft hier de moed getoond om de relativiteit van de geneeskunde voor ons allen duidelijk over het voetlicht te brengen. Eerder vermeldden we op deze site reeds zijn inaugurele rede die ditzelfde thema bestrijkt. Het is een verademing in de tijd van de starre kokervisie door de leden van de VtdK dat moderne hoogleraren aan Nederlandse universiteiten over de rand van de hoed kunnen kijken!
Bron: Vrijheid om af te wijken. Auteur: Professor Y.M. Smulders Medisch contadt 2008: pagina: 1763-1766
Commentaar
Zowel deze visie van professor Smulders, als het hoofdredactionele commentaar van Ben Crul in Medisch Contact relativeren de betekenis van strakke bewezen geneeskunde en brengen een ander kader aan, namelijk dat van de ervaringsgeneeskunde in verbinding met de noodzaak om een patient te zien en te behandelen als individuele patient, waarbij kennis van protocollen en EBM wel helpt, maar die nu steeds in het kader geplaatst moeten worden van wat Deze Patient Nu Nodig heeft!
Individualiseren is precies wat binnen de complementaire behandelvormen al lang door artsen gepraktiseerd wordt. Door de hier vermelde artikelen wordt steeds weer duidelijk dat er geen fundamenteel, en zeker ook geen onoverbrugbaar, verschil bestaat tussen reguliere en niet-reguliere behandelvormen. Moge dit essentiele inzicht thans ook doordringen tot de minister van VWS en zijn departementale adsviseurs.
Relevante literatuur
1. Ministerie van VWS. Visie geneesmiddelenbeleid en stappenplan. Den Haag, 15 januari 2008.
2. College voor Zorgverzekeringen. Rapport Pakketadvies 2008; aanpassing nadere voorwaarden cholesterolverlagende medicatie. Diemen, 14 april 2008
3. Ministerie van VWS. Standpunt pakketadvies 2008. Den Haag, 20 juni 2008.
4. Croonen H. Tweede kamer wil minder statines. Medisch Contact 2008; 28: 1202.
5. Croonen H. Simvastatine meestal prima start. Medisch Contact 2008; 29-30: 1244.
6. http://www.minvws.nl/kamerstukken/gmt/2008/motie-cholesterolverlagers.asp.
7. Damoiseaux RAMJ. Goed vergoed: geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is zo gek nog niet. Medisch Contact 2008; 21: 916-7.
8. Rothwell PM. External validity of randomised trials: to whom do the results of this trial apply? Lancet 2005; 365: 82-93.
9. Spall HGC van et al. Eligibility criteria of randomised controlled trials published in high-impact general medical journals, JAMA 2007; 297: 1233-40.
10. Levi MM et al. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008; 111: 4471-6.
11. Ioannidis JPA: Why most research findings are false. PloS Medicine 2005; 2: 696-701.
12. Pronk E. Wetenschap en waarheid zijn niet één. Medisch Contact 2007; 26: 1128-30.
13. Rothwell PM et al. From Subgroups to individuals: general principles and the example of carotid endarterectomy. The Lancet 2005; 365: 256-65.
14. Sackett DL et al. Evidence-Based Medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2.
|
