Scheuren in de geneeskunde

Onze reguliere geneeskunde begint nu wel heel veel scheuren te vertonen. De keuze voor wat het hoogste wetenschappelijke bewijs is, is willekeurig en berust op flinterdunne argumenten, termen die al jaren gehanteerd worden, zoals schizofrenie worden achterhaalde concepten genoemd, en bij het voorschrijven van medicijnen worden richtlijnen gebruikt die sterk beinvloed zijn door de farmaceutische industrie. En dat zijn nog maar drie topics die momenteel in de vakliteratuur te vinden zijn. Er zijn er nog veel meer, die alle aantonen hoe wankel ons schijnbaar robuste wetenschapsgebouw binnen de geneeskunde is.

Ziekten bestaan niet 

Veel mensen, en dus ook artsen, gaan onwetend voorbij aan het feit dat ziekten 'as such' niet bestaan. Dat toonde de auteur van dit artikel al aan in zijn proefschrift over de ziekte van Parkinson en in zijn boek uit 1994, over de neurologische ziektebeelden in de 19de eeuw, 'Beelden in de Mist'. In dat boek werd aan de hand van een analyse van ziektes als MS, ALS, neuropathie en de ziekte van Parkinson duidelijk hoe elke generatie artsen weer anders naar dat soort ziektes kijkt, en hoe de definities ervan per decade zo ongeveer verschuiven. Dat ziektes geen zelfstandig bestaan hebben bewees ook de Duitser Ludwig Fleck, die dit aan het begin van de 20ste eeuw aan de hand van het syphilis concept uitwerkte.  

Christiane Sinding, een Franse wetenschapstheoreticus, liet in 2004 zien dat die verschuivingen binnen de definitie van ziekteconcepten ook duidelijk kunnen worden binnen de geschiedenis van de begrippen omtrent suikerziekte. Ziektes zijn ook bij haar geen bestaande entiteiten, zijn geen vaste, tastbare dingen, maar zijn transformerende begrippen. Zo is ook de basis van de geneeskunde, de leer van de ziektes, een moeras met drijfzand karakteristieken.

De specificiteit van een medisch feit en het denkraam

Sinding werkt het concept suikerziekte uit tegen de achtergrond van het denken van Ludwig Fleck. Fleck werd in ons land 'herontdekt' door Dr. Hugo Verbrugh, die Fleck zag als de voorloper van de beroemde Thomas Kuhn. Kuhn heeft het paradigma-begrip binnen de geneeskunde uitgewerkt. Een paradigma is een denkraam in een bepaalde tijd met betrekking tot een bepaald stuk kennis. Zo dachten we bijvoorbeeld vroeger dat de aarde plat was en de zon om de aarde cirkelde. Dat was een paradigma. Een paradigma is dus een bepaalde visie die we hebben als we de werkelijkheid in ogenschouw nemen. Wat binnen die visie past, dat zien we, en wat er niet in past, dat zien we niet of willen we niet zien.

Sinding onderscheidt drie kernaspecten uit het werk van Fleck. 

1. Het eerste concept is dat binnen een bepaalde tijd en cultuur er verschillende en uiteenlopende visies kunnen bestaan ten aanzien van de opvattingen over een bepaald ziektebeeld. 
2. Het tweede idee is dat er kennis omtrent een ziektebeeld in een cultuur bestaat, en dat die kennis bestaat in 2 kringen, een esoterische kring (de groep der geleerden of artsen en specialisten) en een exoterische kring, de groep van de leken. 
3. Het derde idee is dat van de incommensurabiliteit van ideeen over een bepaalde ziekte, dat wil zeggen dat er verschillende opvattingen bestaan die niet geheel met elkaar in overeenstemming zijn te brengen en daarom niet op elkaar aansluiten. Zoals de opvatting van de biochemicus over een ziekte niet helemaal aansluit op de opvatting van een huisarts over een bepaalde ziekte.  

Diabetes: van voedingsstoornis naar endocriene ziekte 

Suikerziekte werd aan het begin van de 20ste eeuw gezien als een stoornis in de wijze waarop de mens omging met de vertering van suikers, daarna als een ziekte van het metabolisme van suiker en tenslotte als stoornis van een hormoon (insuline). In de jaren 60 van de vorige eeuw meende men dat het een autoimmuun ziekte was, en daarna een genetische ziekte. Inmiddels zien we het zelfs als een stoornis in second messenger cascades intracellulair of als een stoornis van een receptor op een cel. De behandeling van suikerziekte was ook steeds sterk empirisch, en niet theoretisch gefundeerd. Dat geeft al aan dat geneeskunde geen zuivere wetenschap is maar een toepassing van een hele serie wetenschappen. De praktijk en het praktische denken hebben daarbij het primaat, en niet de pure naakte wetenschappelijke feiten, zo die al bestaan. Sinding stelt dat de artsen die in het begin van de 19de eeuw patienten zagen met diabetes als doel hadden de suiker uit de urine te verwijderen, ondanks dat ze geen verklaring voor diabetes hadden. Daarmee is duidelijk dat de praktijk heerst over de theorie.

Wetenschap op drijfzand en over belangenverstrengeling

Tracy James schreef kortgeleden een artikel met als titel Hearts, Minds, and Maladies: Toward a Critical Theory of the Commodification of Pharmaceuticals. Dat gehele artikel is op het internet te lezen. Het bevat een schokkende hoeveelheid feiten waaruit blijkt dat onze medische wetenschap en de geneesmiddelen die voorgeschreven worden stukken veel minder hecht zijn, dan bijvoorbeeld de leden van de Vereniging van de Kwakzalverij ons willen doen geloven. 

En feiten rond bijvoorbeeld de veiligheid van geneesmiddelen worden niet doorgegeven aan het publiek, zodat artsen en  patienten een te rooskleurig beeld hebben van de werkzaamheid. Dat is kort geleden duidelijk gebleken bij zowel geneesmiddelen (bv van Merck) als bij medische instrumenten zoals een defibrillator (bv van Guident)

Feiten worden door de industrie gemasseerd en in een analyse van wat er mis ging op dit gebied bij de defibrillator-producent Guident en de farmaceutische reus Merck werden de volgende gemeenschappelijke aspecten genoemd: beide industrieen 

1. wisten van levensbedreigende eigenschappen van hun product
2. hielden details achter
3. hadden een agressieve reclamecampagne aan leken over producten die niet zuiver op de graat waren
4. geldelijk gewin won het van veiligheid voor de patient ^[1]

Rawlins: De testimonio

Professor Michael Rawlins schreef een boeiend stuk in de Lancet van eind 2008 met als titel: De testimonio: on the evidence for decisions about the use of therapeutic interventions. Het gaat dus over hoe wij komen tot ons bewijs dat bepaalde behandelingen zinvol zijn of niet. Rawlins geeft aan dat het debat over wat een medisch wetenschappelijk feit is, sinds enkele decaden gebaseerd is op een bepaalde door ons allen blindelings gevolgde hierarchie van bewijs. ^[2]

Vervolgens merkt Rawlins op dat wetenschappelijk bewijs in de hedendaagse context, slechts een enkel doel dient. Het vormt de basis van een beslissing voor een bepaalde zinvolle behandeling van een patient. Die behandelbeslissing heeft vervolgens belangrijke consequenties voor de patient en zijn familie en omgeving. Diegenen die de beslissingen nemen, de zogenaamde 'decision makers', bepalen daarbij hoe zinvol het is om een bepaalde behandeling uit te voeren, tussen welke producten gekozen kan worden, welke producten bijvoorbeeld in de lokale apotheek van het ziekenhuis worden opgeslagen en welke producten werkzaam en veilig zijn. Vergissingen in de interpretatie van wetenschappelijke feiten bij het maken van een keuze kunnen volgens Rawlins dramatische consequenties hebben.

Bij deze afweging speelt de gerandomiseerde studie, de RCT de sleutelrol. Maar... Het basis uitgangspunt dat je bewijs op een betrouwbare wijze in een hierarchie kan plaatsen is totaal illusionair, aldus de hooggeleerde. Hier moeten we dus even goed naar luisteren!

Wetenschappelijk bewijs rammelt

Rawlins gooit dan de knuppel in het hoenderhok en stelt dat de gouden koe van de wetenschap, de RCT op de top van de hierarchie kolom geplaatst is, zonder dat daar een goed sluitend bewijs voor bestaat. Er zijn veel meer soorten bewijs die minstens zo relevant zijn, en het plaatsen ervan in een hierarchie ondergraaft die andere vormen van bewijs. Rawlins zegt dan dat bijvoorbeeld observationele studies absoluut ook waardevol zijn, en dat de gegevens die daaruit stammen niet opgevat moeten worden als tweederangs gegevens, en dat een goed oordeelsvermogen een intrinsiek onderdeel vormt van de beslissing voor een bepaalde therapie.

We moeten dus ons achter de oren gaan krabben, als we steeds alleen ons focussen op die zogenaamde gouden standaard van de EBM, de RCT! De hierarchie die overal te vinden is en die de RCT aan de top zet ,is gebaseerd op drijfzand, een stelling die we ook in ons boek 'Met het oog op de naald en de fundamenten van de geneeskunde' verdedigden (2de druk 2009). 

Dus, de klepel is uit de klok gevlogen, want de RCT heeft een absoluut overmatig opgeblazen betekenis gekregen.  

Een voorbeeld: Tamiflu en Relenza

Tja, iedereen wordt en/of is bang voor de griep. Massaal Tamiflu en Relenza inslaan. Op basis van wetenschappelijke feiten.  Oh ja?

De hoogleraar Jaap van Dissel (Leiden) bestudeerde de balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen bij Tamiflu. Je moet Tamiflu aan 200 grieppatienten geven, wil je 1 complicatie voorkomen... Maar tegelijkertijd krijgen dan 20-30 patienten ernstige bijwerkingen van dat middel....

En onderzoekers in de VS vielen van hun stoel (In de Annals of Internal medicine augustus 2009) toen ze er achter kwamen dat  we alleen maar iets weten van de werkzaamheid en de veiligheid van deze middelen bij blanke volwassen vrijwilligers, en niets van de effecten bij ouderen, zeer ouden en kinderen, en bij patienten met verminderde weerstand....Maar die gegevens worden graag onder het tapijt geveegd. Dan houden we de strakke feiten over: Tamiflu en Relenza zijn werkzaam tegen de griep.... 

Het onbestaande wetenschappelijke feit 

Vervolgens laat Rawlins zien dat in de medische literatuur een heel aantal verschillende modellen te vinden zijn van die hierarchieen, en bij de ene hierarchie vind je weer een heel andere volgorde als bij de andere hierarchie. Alleen al door de vele verschillende voorstellen die in de literatuur te vinden zijn kan je zien dat er een basis inconsequentie moet zijn, anders zou het duidelijker zijn. Ook de positie van de andere heilige koe, de meta-analyse, varieert nogal. Kortom, een rommeltje, terwijl de indruk gewekt wordt dat wij allemaal als dokters een duidelijk beeld hebben van 'Een Wetenschappelijk Feit'....

Er bestaat geen objectief wetenschappelijk feit binnen de geneeskunde. Bovendien is er overeenstemming bij wetenschapsfilosofen van de geneeskunde dat klinische geneeskunde niet terug te brengen is tot toegepaste biologie, geneeskunde is daarentegen een speciale vorm van handelen, waarbij interpretatie een centrale rol speelt. 

En Rawlins pleit aan het einde voor een open benadering van de medische wetenschap daar waar het om de bewijsvoering gaat, een benadering die plaats inruimt voor ook andere vormen van bewijs, zoals observationele studies, naast de te hoog geroemde RCT.

Geneeskunde als toegepaste wetenschap: vol met onwaarheden

We weten natuurlijk dat bijvoorbeeld fysiologie een pure wetenschap is (hoe stroomt het bloed?), terwijl geneeskunde een toegepaste wetenschap is. Die toegepaste wetenschap hangt dus aan elkaar van feiten. Die feiten zijn echter per definitie onwaar. De vraag binnen de toegepaste wetenschappen zoals de geneeskunde of iets waar is of niet waar, is eigenlijk niet van betekenis. En een benadering van een 'ware theorie' is per definitie alleen maar een benadering ervan, en daarmee is dat iets wat niet totaal waar kan zijn. Het is immers een benadering. Met andere bewoordingen: het is dus onjuist, om het wat scherper te stellen. Nordin, een modern wetenschapstheoreticus, sluit bij die visie aan en concludeert dat een onjuiste theorie vaak nog beter kan zijn dan een juiste theorie, omdat die onjuiste theorie gebruikersvriendelijker kan zijn, meer aansluit bij wat we daadwerkelijk nodig hebben in de praktijk.

Dus: ook de bekende kreet van de anti-kwakkers: dat is implausibel...is hiermee wetenschapstheoretisch weerlegd. We willen zijn verdere argumentatie waarom onjuiste theorieen wel nuttig en bruikzaam zijn integraal weergeven, omdat het zo boeiend is en binnen de discussie over alternatieve geneeskunde ook zeer to the point. 

Revisie van de geneeskunde 

En we hebben het nog helemaal niet gehad over de vele medische behandelingen die nog steeds toegepast worden, terwijl het bewijs ontbreekt, of zelfs tegen de behandeling pleit. We hebben het nog niet gehad over de vele medische behandelingen die 'onbewezen' zijn, en de verschuivingen die optreden in onze interpretatie van wat we als feiten zien. De feiten blijven hetzelfde (aspirine verdunt het bloed), terwijl de verklaringen waarom dat zo is, elke 10 jaar veranderen.. Het heilige ontzag in de harde feiten binnen de wetenschap is duidelijk aan revisie toe!

Bronnen

Sinding, C.The specificity of medical facts: the case of diabetology  Studies in history and philosophy of science. C, studies in history and philosophy of biological and biomedical sciences, 2004; Volume: 35, Issue: 3 (September 2004), pp: 545-559 

Ingmar Norden. The role of science in medicine. in: Theoretical Medicine and Bioethics 20: 229–244, 1999 

Referenties

Share |

Commentaar

Schrijf commentaar
Naam:
Onderwerp:

Powered by JoomlaCommentCopyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved.Homepage: http://cavo.co.nr/